نجات بوئینگ از یک فاجعه تجاری به کمک چک‌لیست‌!!!

در این پُست درباره چگونگی مشهور شدن هواپیمای بوئینگ ۲۹۹ در سال ۱۹۳۴ می‌نویسم. اینکه بویینگ چطور توانست تنها به کمک «چک‌لیست خلبانان» در مراحل پایانی ارزیابی توسط ارتش آمریکا، ۲۰۰ فروند هواپیما سفارش بگیرد و در مقابل دو رقیب خود پیروز شود.

داستان از اینجا شروع شد که بوئینگ ۲۹۹ در آن سال‌ها عملکرد خوبی نداشت و سخت نیازمند بهبود بود؛ چرا که در غیر اینصورت، ثبت سفارش توسط ارتش صورت نمی‌گرفت و فرار از وضعیت مالی نامطلوب ناممکن می‌شد.

با وجود اقدامات صورت گرفته این داستان شروع خوشی نداشت و چیزی که در عمل اتفاق افتاد اصلا خوشایند نبود. هواپیمای ۲۹۹ هنگام بلندشدن دچار مشکل شد، سقوط کرد و منفجر شد. این حادثه منجر به کشته شدن ۲ نفر از ۴ خدمه هواپیما شد. «بررسی‌های بعد از حادثه نشان داد که «خطای خلبان» عامل اصلی این اتفاق بود». هیل (خلبانی که اولین پرواز خود را تجربه می‌کرد) با هواپیما آشنایی نداشت و فراموش کرده بود تنظیم خودکار سکان عقب (که وظیفه آن تنظیم ارتفاع است ) را قبل از بلندشدن غیر فعال کند. به نظر می‌رسد پس از بلندشدن، تاور (رئیس خلبان آزمایشی بوئینگ که او هم در کابین خلبانی حضور داشت) به‌محض بلندشدن هوا‌پیما، متوجه خطر شده بود و سعی کرد تا به دسته قفل دسترسی پیدا کند، اما دیگر خیلی دیر بود. 😞

«بویینگ، پیچیده‌تر از آنست که یک نفر به‌تنهایی با آن پرواز کند.»

اینطور سر زبان‌ها افتاده بود که: «بویینگ، پیچیده‌تر از آن است که یک نفر به‌تنهایی با آن پرواز کند». البته این حرف خیلی هم اشتباه نبود. همین اتفاق کافی بود تا بوئینگ سفارش خود را از دست بدهد. با همه این اوصاف و با هر سختی آنها توانستند ارتش را متقاعد کنند که ۱۳ هواپیما را برای آزمایش‌ بیشتر سفارش دهد. در همین حین خلبانان بوئینگ سعی کردند همراه باهم، راه‌حلی برای جلوگیری از فجایع احتمالی آینده پیدا کنند. آنها فهمیدند که هواپیمای مدل ۲۹۹ برای پرواز یک نفر به‌تنهایی مناسب نیست، بلکه در واقع کنترل وضعیت در حالات اضطراری فراتر از حافظه یک خلبان است. هواپیما به‌ قدری پیچیده و پیشرفته است که یک خلبان به‌تنهایی قادر به کنترل و مدیریت آن در تمام جنبه‌ها نیست.

چهار چک‌لیست، نتیجه نهایی جلسۀ خلبانان

نتیجه نهایی جلسه‌های خلبانان، چهار چک‌لیست بود که شامل: بلندشدن، پرواز، قبل از فرود و پس از فرود می‌شد. این چک‌لیست‌ها به خلبان و کمک خلبانان اطمینان می‌داد که هیچ چیزی فراموش نمی‌شود. با ایجاد چک‌لیست‌های جدید، برنامه‌ریزی دقیق و آموزش سخت، دوازده هواپیما توانستند بدون وقوع حادثه جدی ۱.۸ میلیون مایل پرواز کنند. اینجا بود که مدیریت دانش با کمک ابزاری تحت عنوان چک‌لیست به کمک صنعت هواپیمایی آمد. در نهایت ارتش آمریکا هواپیمای مدل ۲۹۹ را پذیرفت و ۱۲,۷۳۱ فروند از آن سفارش داد. سپس این هواپیما با نام B-17 شناخته شد. B-17 به یکی از پراستفاده‌ترین هواپیماها در جنگ جهانی دوم تبدیل شد. به همین دلیل، به‌خوبی می‌توان گفت که استفاده از چک‌لیست‌ها به نجات تجاری بوئینگ کمک کرد.

اینجا خوب است بدانید که بیش از یک راه برای استفاده از چک‌لیست‌ها وجود دارد. اگر دوست دارید اطلاعات تکمیلی در مورد چک‌لیست‌ها داشته باشید؛ می‌توانید در این مقاله از SafetyCulture به نام «درس‌هایی که می‌توانیم از چک‌لیست‌های هوانوردی بیاموزیم» در این مورد بیشتر بخوانید.

روش‌های خواندن چک‌لیست

به‌عنوان مثال، دو روش برای خواندن چک‌لیست وجود دارد «انجام‌دادن – تأییدکردن» و «خواندن – انجام‌دادن».

• روش انجام‌دادن – تأییدکردن
  • به‌طورکلی زمانی استفاده می‌شود که اعضای تیم تجربه کافی داشته باشند و مراحل لازم را در چک‌لیست پیگیری کنند و آن را انجام دهند.

• روش خواندن – انجام‌دادن
  • اعضای تیم وظایف را مشابه یک دستورالعمل یا دستور پخت در حین خواندن چک‌لیست انجام می‌دهند. آنها توصیه می‌کنند که چک‌لیست‌ها به بخش‌ها یا مراحل مختلفی از فرایند یا فعالیتی که نیاز به بررسی دارد، متصل شوند. این چک‌لیست‌ها باید شامل ۵ تا ۹ مورد باشند و روی یک صفحه، به‌صورت روان و خوانا نوشته شوند. همچنین، آنها به این اشاره می‌کنند که فرایند آزمایش چک‌لیست در عمل، هماهنگی و همکاری بین اعضای تیم را تقویت می‌کند.

هدف نهایی چک‌لیست‌ها چیست؟

قبل از توزیع چک‌لیست‌ها در بین اعضای تیم آنها را آزمایش کنید. با آزمایش چک‌لیست، مطمئن می‌شوید که تمام مراحل و فرایندها را شناسایی کرده‌اید، آن را به‌اندازه کافی کوتاه نگه داشته‌اید و برای کاربران قابل‌درک است. هدف از پیاده‌سازی چک‌لیست‌ها، فقط خواندن آن‌ها و تیک زدن نیست. هدف، ایجاد یک تغییر فرهنگی است که با افزایش همکاری، افزایش ارتباطات و تغییر تعاریف اختیارات در یک تیم همراه باشد.

صنعت هوانوردی با پیاده‌سازی چک‌لیست‌ها در فرایندهای روزمره خود شاهد بهبودهای ایمنی واضحی بود اما درعین‌حال یک تغییر فرهنگی را هم تجربه کرد. تغییری که روش‌کار تیم‌ها را عوض کرد. چک‌لیست‌ها با بهره‌برداری موفق از دانش جمعی تیم، مسئولیت ایمنی را میان اعضای تیم توزیع می‌کنند. در نهایت، باید تاکید کنیم که بهبود فرهنگ سازمان برای استفاده از این ابزار زمان می‌برد. شاهد این ادعا هم صنعت هوانوردی است. ایمنی هوانوردی در واقع از دهه 1980 به بعد (40 سال پس از معرفی اولین چک‌لیست) بهبود واقعی پیدا کرد.

چک‌لیست‌ها یک کلیشه ثابت برای همه صنایع ندارند.

چک‌لیست‌ها همیشه کار نمی‌کنند (بخصوص اگر پیاده‌سازی را نادرست انجام دهید). جمله قبل به این نکته اشاره می‌کند که انتقال مفهوم چک‌لیست‌ها از یک صنعت به صنعت دیگر ساده نیست. به طور مثال استفاده از چک‌لیست‌ها در منابع انسانی مثلا برای کاهش هزینه‌های آنبوردینگ و آفبوردینگ متفاوت از چک‌لیست‌های پزشکی است. در بخش پزشکی این ابزار به طور گسترده مورد پذیرش قرار نمی‌گیرد و علت این شکست پیاده‌سازی اشتباه آن به شرح زیر بود:

• کارکنان مقاومت کردند یا نتوانستند چک‌لیست را تکمیل کنند.
• چک‌لیست به‌عنوان کاری «غیرمنطقی یا نامناسب» دیده‌شد.
• برداشت کلی این بود که چک لیست فقط یک «ابتکار عمل» دیگر از طرف مدیران و مدیران اجرایی روی کارکنان خط مقدم اجرا است. (احساس می‌شد که «تحمیلی» است).
• با محیط محلی (بیمارستان و درمانگاه) سازگاری نداشت.

علاوه بر موارد بالا می‌توانیم عامل فوریت، قابل‌مشاهده بودن نتایج در بخش پزشکی و همچنین این نکته که در صورت وقوع یک فاجعه، یک پزشک مانند یک خلبان «با هواپیما سقوط نمی‌کند» را اضافه کنیم. بنابراین، سطح درگیری شخصی در بخش پزشکی با یک خلبان B37، یکسان نیست.

راهکار بهبود پذیرش چک‌لیست‌ در بیمارستان‌ها

عدم پذیرش چک‌لیست‌ها در بیمارستان دلیل خوبی برای کنار گذاشتن دائمی آنها نیست. این مقاله از مجله Nature پیشنهاد می‌دهد که برای بهبود پذیرش چک‌لیست، باید به بیمارستان‌ها اجازه‌ی «شخصی‌سازی» چک‌لیست‌ها را بدهیم. همچنین توضیحات و راهنمایی‌هایی برای استفاده بهتر به کارکنان بدهیم. کارشناسان توصیه می‌کنند که بیمارستان‌ها به‌منظور ایجاد احساس سرمایه‌گذاری و مالکیت، باید چک‌لیست‌های استاندارد را با توجه به نیاز خود تغییر دهند و آن را با جریان کار محلی هماهنگ کنند.

آقای پرونووست (متخصص بیهوشی، پزشک مراقبت‌های ویژه و پیشگام در چک‌لیست) واحدهای مراقبت ویژه را که در پروژه Keystone شرکت کردند، تشویق کرد تا چک‌لیست او را متناسب با سبک و نیازهای خودشان سفارشی کنند. او می‌گوید: «۹۵٪ درصد این چک‌لیست‌ها یکسان بودند، اما آن ۵٪ شخصی‌سازی، باعث شد که برای آن‌ها کارآمدتر شود». با اعمال این کار جدید هر بیمارستانی فکر می‌کرد که بیمارستان خودش بهترین است.» همچنین، ارائه بازخورد منظم در مورد نرخ عفونت بیمارستان‌ها، فشار اجتماعی برای بهبود و کاهش نرخ عفونت را ایجاد کرد و کارگاه‌های منظم حضوری به کارکنان از بیمارستان‌های مختلف اجازه داد تا تجربیات خود را به اشتراک بگذارند و حس مأموریت مشترکی را ایجاد کنند.